威海医保信用评价来了，红黑名单这样确定_威海民生_威海

齐鲁网·闪电新闻12月4日讯 近日，记者从威海市医疗保障局获悉，《威海市医疗保障信用评价管理办法（试行）》（以下简称《办法》已于12月1日正式实施，这标志着威海市医保信用管理工作正式纳入社会信用体系。根据该《办法》，威海市将建立健全定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员医保信用信息采集发布、信用等级评定、信用分类监管以及信用档案管理等制度，实行红黑名单制，逐步构建完善的医保信用监督管理体系。其中，定点医药机构（人群）连续两年严重失信，将被列入“黑名单”。

医疗保障信用分级评价建立诚信基本档案

医疗保障信用是指定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员应遵守医疗保险法律法规，诚信经营，诚信诊疗就医，杜绝违法违规行为。

《办法》规定，医疗保障信用分级评价的对象主要指定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员。市医保局根据上述对象的具体行为，依照相关法律法规，进行医疗保障信用分级评价工作，评价内容包括定点医疗机构、定点零售药店是否按照有关法律法规和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等五大方面。

“《办法》适用于定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员医保信用信息采集发布、信用等级评定、信用分类监管以及信用档案管理等。”市医保局相关负责人表示，医疗保障信用分级评价所需的信息主要来源于定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员的相关医保信息、刷卡就医信息，医保行政部门的执法信息以及市公共信用平台的其他相关信息等。“建立定点医药机构、医保医（药、护）师以及参保人员等方面诚信基本档案，可以形成覆盖定点医药机构、医保医（药、护）师以及参保人员行为等方面的医疗保障信用数据库。”他说。

评定采用百分制连续两年严重失信将进“黑名单”

按照要求，评定方法采用百分制，根据《威海市医疗保障信用分级评价评分标准》，结合系统数据、执法情况，对定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员进行综合评定。评定结果分为守信机构（人群）、基本守信机构（人群）、一般失信机构（人群）和严重失信机构（人群），评分封顶100分。守信机构（人群）评分为90分以上，基本守信机构（人群）为80——90分，一般失信机构（人群）为60——80分，严重失信机构（人群）为60分以下。

据了解，每年年初对上一年度定点医药机构、医保医（药、护）师以及参保人员医保信用情况进行评定分类，定点医药机构、医保医（药、护）师实行红黑名单制，参保人员只设黑名单，不列红名单。90分以上列入“红名单”，对涉及医疗保险基金犯罪受到刑事处罚或连续两年得分不足60分的严重失信机构（人群），列入“黑名单”。

红黑名单上报发布前，按规定在威海相关信用平台及威海市医保局网站上向社会公示，接受社会监督。对“红黑名单”有异议的，可以向威海市医疗保障局提交异议申请。对“红黑名单”无异议的，在公示期过后将名单推送至市公共信用信息平台，并实施失信惩戒措施。

实行守信激励 “红名单”办医保业务享“绿色通道”

《办法》实行守信激励和失信惩戒机制，对列入“红名单”的机构（人群），威海市医保部门在为其办理相关业务时，将开辟“绿色通道”，给予优先办理。

据市医保局相关负责人介绍，对列入“黑名单”的信用主体，实施失信惩戒措施。其中，对触犯刑律的，移交司法机关追究刑事责任。

此外，被列入“黑名单”的机构（人群）已纠正失信行为、消除不良影响，一年内不违规，经当事人申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后，对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。

“下一步，市医疗保障局将有重点、分步骤推进威海市医保信用体系建设，逐步完善政策体系，夯实信用管理数据基础。”市医保局相关负责人表示，通过建立医保信用红黑榜，将进一步健全考核评价机制及准入退出机制，全面建成体系完整、运行高效、监管有力的医疗保障信用体系，全面规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的医疗行为，大力倡树诚实守信服务理念，努力营造诚实守信的医疗保障环境，推动全市医保领域以及定点医药机构行业信用水平全面提升。

医疗保障信用分级评价内容

（一）定点医疗机构、定点零售药店是否按照有关法律法规和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全。

（二）医保医（药、护）师诊疗行为是否符合医保法律法规及政策规定，认真核实就诊人员身份，杜绝“过度检查、过度治疗、过度用药”。

（三）参保人员是否遵守医保相关政策规定，依法享受医保待遇。

（四)定点医药机构是否做好药品、医疗服务价格公示制度。

（五)定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员其他医保诚信行为。

对“黑名单”信用主体的惩戒措施

（一）对非主观恶意，影响范围有限，且尚未对经济社会造成实质危害的轻微失信行为，要加强教育，促进整改。

（二）对多次发生同一类型轻微失信行为或屡教不改者，应视情节加大监管力度。

（三）对定点医药机构及医保医（药、护）师出现社会危害大的失信行为，依据相关法律法规，在原处分基础上加重处罚，并将失信主体作为日常监管重点，提高监督检查频次。

（四）对连续三年列入“黑名单”的定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员，依据相关规定取消定点医疗机构、定点零售药店定点资格，停止医保医师医保处方结算，三年内不予受理相关资格申请。

（五）对触犯刑律的，移交司法机关追究刑事责任。