威海：管服并重推动医保基金监管提质提效

威海市医疗保障局牢固树立系统观念、统筹思维，“严监管”和“强服务”并重，向管理要效能、靠科技提效率、借合力促效果，注重激发医药机构规范管理的内生动力，有效提升监管水平。

健全院端医保管理体系，夯实基金管理和使用基础。推行医院医保体系规范化建设。在全市二级以上公立医院均成立医保工作管理委员会，夯实院端医保管理基础。健全院内考核体制机制，由院内医保科室定期牵头相关科室开展自查自纠，并将问题整改情况纳入年终绩效考核。实施医院内部流程标准化再造。组织定点医疗机构医保科室对患者从入院到出院的所有流程进行梳理重构，结合信息化改造，全面实现业务流、信息流、基金流的同步。对入院审批、药耗使用等重点环节以及重点科室、重点人员、重点病种进行全方位监控审核，在威海市立医院、威海妇幼保健院上线入院审批系统，将住院病历数字化，及时掌握联网信息及病人入院诊断情况。2020年两所医院共审核13026人次，发现违规费用212.7万元。

开展医保医务人员培训。在威海医保公众号上线医保医师学习模块，采取“线上教学、实时沟通、互动评估”模式，远程对医保医务人员进行业务培训和案例剖析。

创新智能审核模式，推动基金监管向事前事中延伸。建设智能审核系统，实现就诊全过程闭环监控。在全省率先建成集规范诊疗行为、医保患者全流程审核监控等多功能于一体的智能审核系统，实现就医诊疗全过程监管。跟进监管需要，不断优化智能审核机制，先期选取试点医疗机构6个科室开展试点，对试点科室进行规则测试，并结合临床需求进行动态调整，共上线住院规则15120条、门诊规则8665条。参照“双随机、一公开”模式，从院内重点监控科室轮调人员参与智能审核。突出结果运用，有效提升基金管理效能。试点医疗机构审核住院患者20705人次，发现问题9163条。通过对智能审核发现问题归类分析、对症下药，避免发生违规费用270.21万元。医保部门根据智能审核结果，定期分析政策执行情况，进一步完善中医“日间病房”等政策，重点领城改革科学性和时效性明显增强

着力完善激励约束机制，促进定点医药机构改进提升。开展重点药品监控分析。动态调整重点监控药品目录，定期向定点医疗机构发布监控报告，促使其逐步规范临床用药，减少不合理药品支出。2020年各定点医疗机构第一、二批重点监控药品发生总金额2866.29万元，涉及医保金额2456.33万元，下降近70％。强化医保医师监督管理。建设医保医师管理系统，凡是暂停或解除定点服务协议的医师开具的处方，无法进行医保结算。将监管结果纳入基金指标分配体系。对管理规范、主动节约医保基金、社会责任意识强的医疗机构，在基金指标上予以倾斜；对管理水平差或社会责任感缺失的医疗机构，相应扣减年度基金指标。发挥医保信用在监管治理体系中的作用。探索推出“医保+信用”监管新模式，将信用奖惩机制引入对医务工作者的管理，并将信用评价结果与医保总额指标、稽核检査频次、定点协议管理等挂钩，让践行诚实守信成为医疗机构和广大医务人员的共识。（通讯员 张婧）

[责任编辑：杨凡、肖梦凡]

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