提待遇、降费用、减流程、重服务……威海市医保局2019“成绩单”亮点多_威海要闻_威海

齐鲁网威海12月7日讯（记者李志鹏肖梦凡）威海市医保局于2018年12月30日正式挂牌，一年来，威海市医保局紧紧围绕市委市政府决策部署，在完善医保政策待遇、深入开展改革攻坚、优化经办服务、加强医保基金监管等良好工作的基础上，年初承诺的11件惠民实事已经全部落实到位，对增进威海市人民健康福祉发挥了积极的保障支撑作用，开启了医疗保障工作新局面。

政策待遇更优惠，群众幸福感明显增强

健全医疗保障制度体系。今年以来，威海市医保局不断完善城乡统一的“基本医保+大病医保+补充医保+长护保险+医疗救助”多层次医疗保障体系。截至11月底，全市医疗保险参保人数达到255.7万人，参保率达到99%。全市共有38.02万人、131.47万人次享受医疗保险待遇，医保基金共计支付31.87亿元。

居民医保筹资标准和待遇水平实现“双提升”。居民医保筹资标准一档缴费由350元提高到450元，二档缴费由500元提高到650元。2019年财政补贴由每人500元提高到530元。2019年居民医保财政补贴共计9.12亿元。住院医保范围内医疗费用平均报销比例，职工平均报销88.2%，居民平均报销62.2%，各项待遇水平名列全省前茅。

以基层医疗机构为依托，将全市31.6万参保居民“两病”患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围，初步测算每年减轻患者门诊用药负担1亿多元。

推进长期护理保险工作。为积极应对老龄化，切实解决失去生活自理能力参保群众的长期护理问题，在全市范围推行职工长期护理保险，通过定额补助或团购护理服务的形式，为完全和大部分护理依赖职工的日常生活照料和常用临床护理费用提供保障，并建立了护理保险与医疗保险有效衔接机制，确保职工享受待遇不留空白、不挂空挡。截至11月底，全市定点护理机构总数达到34家，共为7619人次参保职工减轻护理负担962万元。今年10月份稳妥启动居民长期护理保险，在南海新区先行试点，将完全护理依赖人员纳入保障范围，符合条件人员年可减轻护理负担7689元。

把更多救命救急好药纳入医保报销。将国家谈判确定的53种抗癌药及其他高值药品纳入威海市基本医保报销范围，并创新实施定点医院和特供药房“双渠道”供药，让老百姓买得到、用得上、能报销。实施全民补充医疗保险，推动一批高价刚需救命药纳入补充医保，截至11月底，支出基金6992万元，为12026名重特大疾病患者提供了保障，有效降低了灾难性医疗支出风险。

提高特殊困难群体的医疗保障水平。将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付和医疗救助范围，将苯丙酮尿酸症参保患者的检查、药品及特殊食品费用纳入门诊大病、特药和医疗救助范围，提高严重精神障碍患者待遇水平。截至11月底，共惠及上述特殊困难群体患者1.8万人次，医保报销费用3600多万元。

改革攻坚更深入，群众获得感不断增加

全力抓好医保精准扶贫重要政治任务。

全市建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、贫困重度残疾人四类群体共41759人，实现了基本医保、大病保险、医疗救助三个全覆盖。贫困人员参加居民医保的个人缴费部分由财政给予全额补贴，2019年度全部贫困人口参保个人缴费财政补贴达到1932万元。建立了居民基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、商业补充保险、再救助“六重”保障体系，做到贫困人口住院合规费用补助比例不低于90%，实现全部保障待遇“一站式”联网结算。截至11月底，威海市贫困人员共发生医疗费用1.01亿元，“一站式”结算资金9153万元，政策范围内个人自付比例控制在9.8%以内，有效避免了因病致贫返贫问题。

深入推进医保支付方式改革，发挥医保对医疗资源配置的引导作用。

改进医保总额预付指标分配办法。坚持“以收定支、收支平衡”的原则，合理确定两项基金支出规模，强化基金预算管理的刚性。优化基金结算拨付方式，落实公立医院周转金制度，缓解资金运行压力。密切跟踪医疗机构运行情况，及时跟进完善配套工作机制，保证新政顺利实施。截至11月底，全市11所二级以上医疗机构住院人次小幅增长，同比增长3%，次均费用增长8%，下降2.2个百分点。

实行多元化深化医保支付方式。对紧密型医共体实行总额打包付费的支付政策，引导分级诊疗。推进日间手术医保支付工作，开展中医日间病房、恶性肿瘤日间放疗医保结算管理试点，在6所基层医院开展定额结算病种试点。9月份正式启动威海市DRG付费改革试点工作。完善现有主要待遇政策，对62个定额结算病种标准进行调整，筛选出7大类155种高值耗材，设定最高支付限额，引导患者理性就医。

多措并举推动建立药品耗材价格形成新机制。

深化医疗服务价格改革，12月10日起全面取消公立医院医用耗材加成，降低耗材虚高价格。同步适当调整体现医务人员技术劳务价值的诊察、护理、手术、中医项目价格，降低大型设备检测费标准，优化医疗机构收入结构。出台首批7项“互联网+”医疗服务价格政策，满足就医患者多样化医疗需求。

深化药械招采制度改革，6月份威海市争取成为全省6个药械联合采购试点城市之一，在全省率先成立了公立医疗机构药品（医用耗材）采购联合体，启动了全省首例高值医用耗材集中采购，并与青岛、烟台等周边城市组成五市跨区域药械采购联盟，在更大层面上实现“以量换价”。四肢创伤固定类耗材、普通医用耗材及药品三轮集中采购，价格降幅分别达到29.02%、60.93%、8%，年可节约医疗费用支出2900多万元。全力做好国家“4+7”试点扩围实施工作，12月1日中选结果在威海市顺利落地，年可节省医疗费用6000万元。威海市的做法在全省价格招采工作会议上作了经验交流。

办事服务更便捷，群众体验感持续提升

全力打造医疗保障“5A”服务模式。搭建医保便民服务“网上商城”，开辟了网上大厅、自助服务系统、微信公众服务平台、移动终端等多位一体的线上经办服务渠道，参保对象可通过任一渠道获取7×24小时的无缝隙、全天候服务，实现了用“数据跑路”代替“群众跑腿”，人民群众“零距离”享受医疗保障服务的目标。医保对外服务事项网办率和“零跑腿率”达到96%，所有对外服务事项100%“一次办好”。

全面优化服务流程。围绕证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”目标，进行了医保经办服务事项流程再造，实现了经办事项名称、经办方式、经办流程、申报材料、办理时限、服务标准“六统一”，进一步提高了群众办事的便捷度。在近日省局召开的经办工作会议上，威海市作了典型发言。

积极推行系列惠民措施。全面推进医疗费用“一站式”结算服务机制，参保人员住院治疗费用实现基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、商业补充保险即时结算，切实减轻了群众跑腿垫资的负担。积极开展医保电子凭证试点工作，威海市作为山东省第二批医保电子凭证接入的试点地区，将于12月底实现申领试用，届时群众去药店买药或者去医院看病，打开手机刷医保二维码就能轻松完成支付，无需出示实体医保卡，将会享受到电子凭证的便捷、安全、高效服务。大力推进异地就医结算工作，全市接入全国异地联网结算平台的医疗机构达90家，开通省内社保卡“一卡通行”的医药机构300余家，有2家医院开通全省异地门诊慢性病联网结算工作，切实提高了参保人员异地就医的便捷度。截至11月底，威海市参保人员在异地就医联网结算10604人次，发生医疗总费用3.01亿元，报销医疗费用1.7亿元；外地参保人在威海市就医联网结算7286人次，发生医疗总费用1.1亿元，报销医疗费用6421万元。优化居民普通门诊慢性病服务，居民普通门诊慢性病由每年办理一次缩短为每季度办理一次，贫困人口随报随办，待遇享受由次月改为次日。创新农村医保慢性病管理延伸服务工作，实现了参保居民足不出村就可拿药报销，打通了医疗保障服务“最后一公里”，此做法得到市委市政府、省局的肯定、表扬。在文登区和荣成市6家定点医疗机构试点启用医保工作站，参保群众可就近在医疗机构办理17项医保业务，目前共受理医保业务220笔。新增14家社区卫生服务中心作为“两病”定点医疗机构，实现了镇卫生院、社区卫生服务中心全覆盖，并延伸至有条件的村卫生室、社区卫生服务站，方便参保居民在家门口取药就医。

基金监管更严格，基金安全感得到保障

深入开展基金监管问题整治。在全市范围集中开展了打击欺诈骗保专项行动、“风暴行动”、基金监管问题综合整治行动、“百日攻坚行动”等，对全市2271家定点医药机构开展全覆盖检查，追回基金1319.84万元，解除医保协议34家，暂停医保协议135家，行政处罚12家，处理违规医保医师36名，公开曝光17家，有效遏制了医疗乱象，确保了医保基金安全。

着力构建长效机制。以市委市府两办名义印发了《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》，出台了《威海市医疗保障基金举报奖励暂行办法》等10余个文件，初步建立起完备的监管制度体系。积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，建立了涵盖医学、法律等多个领域近300人的医疗保障专家库，有效提升监管效能。建立医保基金社会义务监督员制度，对医疗保障工作实施监督。重新修订了医保定点机构服务协议，建立纳入及退出机制，将定点医药机构履约情况和医保医师考核情况作为其医保指标确定的重要依据，倒逼医药机构改进提升。

加快推进智能监控。以创建智能监控国家试点示范市为载体，打造定点医疗机构HIS数据采集管理系统、医保医师管理系统、医保院端审核系统、参保人员身份核验系统、智能定位管理系统、药品溯源监控系统、医保处方监管系统等7大系统，推进基金监管向事前、事中延伸。目前已完成全市定点医药机构的专网专线建设，医保医师管理系统、智能审核系统、人脸识别平台系统已投入运行，年可节省医保基金1200多万元。

党建引领更强化，群众认同感大幅提高

抓实政治建设。扎实开展“不忘初心，牢记使命”主题教育，坚持“两学一做”学习教育常态化制度化，以“学习强国”、“灯塔党建在线”两大平台为重要载体，切实用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动发展。以“医保大讲堂”活动为抓手，积极开展“大学习、大调研、大改进”。组织开展党建开局起航、纪念建党98周年“五个一”活动，展现了新系统、新形象、新作为。

抓实廉政建设。召开全市医保系统党风廉政建设会议，制定2019年度党风廉政建设工作要点，制定三个层次的党风廉政建设主体责任清单，召开党风廉政建设会议2次。开展廉政教育，邀请市纪委派驻组举办“带头廉政齐家共建廉洁威海”专题讲座，先后组织县处级干部收看《铁纪强军》《叩问初心》等警示教育片6次，以“廉洁威海”微信公众号和廉政机关文化长廊为依托，利用身边典型案例强化警示教育。

抓实制度建设。重大改革事项、资金的决策，严格依规依程序办理，加强源头管理，实行过程公开、结果公开。深入开展机关建设规范月活动，开展了建章立制、职能亮相、合理化建议征集等7项活动，制定规章制度40余个，织密织紧制度的笼子。针对医保资金密集的实际，围绕抓早抓小，组织排查待遇政策制定、医保报销政策制定、医药和耗材采购、医药机构协议定点、医保窗口服务、医保基金监管等6大廉政风险点，制定防控措施，把好关键点，堵住风险点。

抓实文明机关建设。围绕打造“阳光医保”品牌的目标，开展系列文明创建活动。及时调整优化机关党支部和工、青、妇群团组织，抓好干部职工活动阵地建设。聚焦干部的业务能力提升，组织开展全市经办服务“六统一”等系列培训活动；结合“寻标对标”，组织干部赴深圳、浙江、青岛等地考察学习先进经验；开展岗位练兵，以比促练，培养一批业务精、技能强、能力优的业务骨干，做到机构改革期间整个队伍思想凝聚不乱、干劲只增不减。

抓实公益事业建设。积极开展包村扶贫工作，协助“第一书记”驻村蹲点，定期进村开展调研，组织全局干部职工开展一对一帮扶和扶贫日系列活动，共走访贫困户21户，送去各种生活物资2000元；投资13.7万元，为帮扶村修建3000平米的进村路，硬化健身场地，添置健身器材；利用“扶贫日”到村开展义诊和送药下乡活动。积极开展“慈心一日捐”活动、关爱福利院儿童活动、学雷锋志愿服务活动、党员进社区活动等，发动全局干部职工踊跃献爱心，为威海市公益福利事业贡献力量。

2019年已接近尾声，威海市医保局正鼓足干劲，计划着来年的工作。2020年，威海市医保局将紧紧围绕市委、市政府工作中心，坚持以政治建设为统领，坚持稳中求进工作总基调，以保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担、增进人民健康福祉为主攻方向，以更高目标、更大干劲、更大气魄，推动各项工作实现更大突破、更大起色。