威海：颅内出血一波三折 神外专家妙手回春

提到肿瘤总会让人不寒而栗，那么您知道吗，还有一种被称为“体内不定时炸弹”的“肿瘤”，它虽然危害极大，却并非真正的肿瘤，这就是颅内动脉瘤。据有关文献报道，颅内动脉瘤的发病率已经达到2%-7%，年破裂率为0.7%-1%左右。需要注意的是10%-15%的颅内动脉瘤一旦破裂，患者来不及去医院就可能发生猝死。

前段时间，山东大学附属威海市立医院神经外二科收治一位高龄动脉瘤患者，病情十分特殊。

患者许女士，82岁，“因突发头痛，右眼睑下垂2天“来到神经外科入院治疗，入院CT为”蛛网膜下腔出血“，入院完善DSA检查后诊断为“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤“。

神经外二科主任王亮介绍，颅内动脉瘤是发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血。颅内动脉瘤并不是肿瘤，它是一种脑血管疾病，因形态像气球，似“瘤”而得名。简单来说，就是血管壁上出现了气球状的隆起，可以想象为一根用久了的水管上，鼓了一个包，一旦水管内的压力过高，水管就会破裂，因此动脉瘤破裂会导致蛛网膜下腔出血，此类疾病死亡率极高。

王亮介绍，颅内动脉瘤的治疗一般分为非手术治疗和手术治疗两类。非手术治疗主要目的是防止出血或再出血，包括绝对卧床休息，镇痛，镇静，抗癫痫，导泻，使患者保持安静，避免情绪激动，使用止血药物，控制血压，降低颅内压，防止脑血管痉挛等处理。手术治疗一种是开放性手术治疗，主要是颅内动脉瘤夹闭术，目的是阻断动脉瘤的血液供应，避免发生出血。另外一种是血管内介入治疗，主要是颅内动脉瘤栓塞术。

综合考虑患者年龄、病情等各种因素，王亮带领团队准备为患者开展血管内介入治疗，消除动脉瘤破裂出血的风险。在介入治疗中，经桡动脉途径和经股动脉途径是两种常用的入径选择。但经造影评估后发现，患者胸腹主血管异常迂曲且合并主动脉弓Ⅲ型，经股动脉穿刺建立手术通道十分困难。并且患者右侧锁骨下动脉闭塞，经桡动脉入路也无法完成。

王亮团队经过讨论，与患者家属沟通说明情况，建议可以采取行颈总动脉穿刺入路的手术方式。

王亮介绍，颈动脉穿刺技术是一种非常规操作技术，特别适用于经股动脉入路失败及血管条件极度扭曲的患者。与股动脉穿刺相比，经颈动脉穿刺可以减少导引导管到达目标动脉的距离，便于手术操作，但颈动脉穿刺入路在国内较少见，颈动脉穿刺也有一定风险，对术者技术要求很高，穿刺过程中容易出现颈动脉夹层、局部神经损伤、局部出血或者血肿等。

沟通后，患者家属综合考虑还是要求尝试经股入路，但尝试近三个小时长鞘仍不能通过主动脉弓，遂和家属沟通病情后终止手术。术后和家属沟通仍有动脉瘤再次破裂出血导致患者病情加重风险，同时建议行颈动脉入路完成手术。但患者家属考虑风险等各种因素，选择继续保守治疗，病情好转后出院。

可出院后仅仅5天，患者就出现动脉瘤再次破裂出血，头痛加重，再次入神经外二科治疗，经王亮主任的再次充分沟通和解释，说明了手术的可行性及团队在保障安全所做的努力后，最终获得家属信任，家属愿意尝试颈总动脉穿刺入路手术方案。

王亮主任医师带领张建富副主任医师、郑鲲鹏主治医师，在复合手术室内成功为患者穿刺颈总动脉置鞘后，在DSA机器下将中间导管到位，再行支架辅助弹簧圈栓塞术，经历约2小时成功将动脉瘤栓塞。最后在显微镜下将穿刺点缝合，术后患者恢复良好出院。

此例手术为威海市立医院首例经颈动脉通路治疗脑动脉瘤。王亮介绍，较开颅手术动脉瘤夹闭，该例手术有以下优势：

1.患者高龄，且心肺功能较差，行开颅手术动脉瘤夹闭，对患者心肺功能要求高，显然，患者不能达到开颅手术条件；

2.开颅手术创伤大，恢复慢；

3.开颅手术发生并发症相对较多。

针对患者病情，王亮团队在术前就充分考虑，为防止出现相关并发症，此例手术先进行颈部切开，暴露颈动脉鞘及右侧颈总、颈内动脉，再实施穿刺介入，在手术中充分缝合穿刺点，有效保障了患者的术后安全。因此较单纯经皮颈内动脉穿刺又有以下优势：

1.术后避免过长时间压迫颈内动脉引起脑梗塞风险；

2.术后避免形成皮下血肿导致压迫气道，甚至导致患者窒息可能。

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